李玉姣保险网

泰康人寿
保险岛钻石顾问

扫一扫二维码
查看微站

首页>保险资讯>社保法解读之医保支付范围,医保怎么使用

社保法解读之医保支付范围,医保怎么使用

2019-07-18 08:45:50 分类:保险知识    

第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

【解读】本条系关于不在基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用的规定。

1、本法第二十八条规定了基本医疗保险基金支付的范围,即符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,但并不意味着前述费用均由基本医疗保险基金支付,一些已经由其他方面支付的医疗费用不再纳入基本医疗保险基金支付的范围。

2、不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用包括

(1)应当从工伤保险基金中支付的。工伤保险是社保体系中立法最完善、制度最成熟、模式最统一的一项制度。工伤保险待遇大体可分为四类,即工伤医疗康复待遇、辅助器具配置待遇、伤残待遇和死亡待遇。在工伤医疗康复待遇中,治疗工伤所需的挂号费、医疗康复费、药费、住院费等费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付,对于该部分费用,基本医疗保险基金不予支付。

(2)应当由第三人负担的。这主要是指由于第三人侵权,导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用,前述医疗费用应由侵权人负担,基本医疗保险基金不予支付。

(3)应当由公共卫生负担的。公共卫生是指政府组织全社会共同努力,改善社会卫生条件,预防控制传染病和其他疾病流行,培养良好卫生习惯和文明生活方式,达到预防疾病、促进人民群众身体健康所提供的医疗服务。公共卫生主要由政府提供,主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目,不作为基本医疗保险基金支付的范围。

(4)在境外就医的。公民因旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等出境,其在境外就医发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付,可以通过参加所在国的医疗保险或者购买商业保险的方式解决。此处的境外,包括香港、澳门和台湾。

3、基本医疗保险待遇与第三人侵权责任的衔接

因侵权人不支付参保人员的医疗费,或者因侵权人逃逸等无法确定侵权人是谁的,为了保证受害的参保人员能够获得及时的医疗救治,本法规定由基本医疗保险基金先行支付该参保人员的医疗费用。基本医疗保险基金先行支付后,医保经办机构取得代位追偿权,有权向侵权人追偿医疗费用。所谓的第三人不支付,既包括第三人有能力支付而拒不支付,也包括第三人没有能力或者暂时没有能力而不能支付或者不能立即支付的。

相关资讯